Por Murilo Laredo
Foi publicada ontem (29/06/2020), a Resolução Normativa nº 458 de 2020¹ que inclui no rol de procedimentos custeados pelos planos de saúde os exames para detecção do SARS-CoV-2 (Coronavírus COVID-19) – Pesquisa de anticorpos IgA, IgG ou IgM (com diretriz de utilização).
A presente inclusão no rol, de exame mais complexo, é fruto da ação 0810140-15.2020.4.05.8300 interposta pela Associação de Defesa dos Usuários de Seguros, Planos e Sistemas de Saúde (Aduseps) para a inserção do teste específico que consta na Resolução nº 458/2020. O dispositivo da decisão trás o seguinte texto:
“(…) 11. DEFIRO o pedido de tutela provisória para que a parte ANS seja compelida A INCLUIR e REGULAMENTAR COMO COBERTURA OBRIGATÓRIA AREALIZAÇÃO DE EXAMES SOROLÓGICOS DE IGM E IGG PARA O COVID-19, MEDIANTE REQUISIÇÃO MÉDICA FÍSICA OU ELETRÔNICA, INCLUINDO O REFERIDO EXAME EM SEU ROL DE PROCEDIMENTOS, TENDO EM VISTA O DIREITO DOS USUÁRIOS DE PLANO DE SAÚDE A TER ACESSO AO DIAGNÓSTICO DE SOROLOGIA PARA O CORONAVÍRUS – COVID-19 (…)”
Desde o início de março de 2020¹, os planos de saúde já haviam entrado em ajuste com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para custeio de exames menos complexos de detecção do COVID-19, como o Pesquisa por RT-PCR, teste laboratorial considerado padrão ouro para a confirmação da patologia. Todavia, agora os planos são obrigados à realização de exames para IGM e IGG que detectam se o usuário já foi portador da patologia e se já desenvolveu anticorpos contra a doença, de natureza mais complexa que o anteriormente existente (RT-PCR).
Importante que se perceba que, assim como o anteriormente previsto, os exames devem preceder de solicitação por profissional vinculado ao plano de saúde que irá testar a pertinência do teste de acordo com os exames apresentados, orientação dada pela própria ANS anteriormente, nos termos da Resolução 453/2020².
Avaliando a legislação técnica existente, é possível perceber que o COVID-19 já havia sido tema de discussões e inserções no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Saúde Suplementar, com o exame RT-PCR, não havendo que se falar em ausência de cobertura para a detecção da patologia. De tal modo que a argumentação utilizada pela ASSOCIACAO DE
DEFESA DOS USUARIOS S P S DE SAUDE tangencia tal fato, buscando a realização de testagem indiscriminada para identificação dos imunizados.
Segue trecho da síntese contida na decisão de tutela de urgência do processo nº 0810140-15.2020.4.05.8300:
“(…) b) com a permissão da abertura gradual das atividades do cotidiano, faz-se necessário identificar os que já foram infectados e curados, ou seja, os que são considerados fora do risco de infecção aguda, que são os IGG positivos, e os que estão com a doença na forma aguda com alto risco de contaminar os outros, na regra de um para três, 1/3, os que são IGM positivo. Essa identificação é essencial para que a vida continue. (…) d) assim, far-se-á uma triagem necessária para que haja mais segurança entre infectados, portadores sintomáticos, ou não, e os não infectados, ou seja, os ainda susceptíveis e os já imunizados.(…)”
Percebe-se que a intenção da Associação Autora é a testagem populacional para retorno às atividades normais, fugindo ao escopo da atuação do plano de saúde, qual seja, o tratamento e a proteção da saúde de seus segurados, levando em consideração a patologia existente, nos termos do art. 1º, I, da Lei 9.656/98³.
Como mencionado em artigo de nossa lavra4, a submissão dos planos ao regramento existente busca uniformizar a prestação de serviços e garantir a manutenção das operações empresariais que ampara os planos de saúde existentes, com base na análise econômica do direito. A jurisprudência ampara tal entendimento5, indicando que é necessário o respeito ao Rol de Procedimento estabelecido como forma de manutenção da segurança de operação das empresas que lidam no mercado de saúde suplementar.
Considerado que a inclusão de exame de maior complexidade tem o intuito explícito de testagem populacional, o desequilíbrio às contas das entidades de saúde privada é efeito prático que não poderá ser afastado. Segundo dados da ANS, o número de usuários de planos de saúde remonta a 47,2 milhões6. Se todos esses usuários buscarem a testagem tão somente para saber se foram acometidos ou não da patologia, os custos serão internalizados, prejudicando a prestação de serviço de maneira geral, a depender da operadora de saúde.
Assim sendo, diante de todos os dados postos, conclui-se que não é função dos planos de saúde participar de pesquisa populacional para verificação de imunização de rebanho7 em pandemia de escala global, sem qualquer tipo de reparação econômica, pois não é essa sua missão social legalmente indicada.
Dada a relevância do tema, é necessário acompanhar o prosseguimento do feito 0810140-15.2020.4.05.8300 para conhecimento de sua evolução. Levando em consideração que a decisão tem por fundamento a tutela de urgência, o contexto apresentado pode ser alterado em segundo grau.
¹ http://www.in.gov.br/en/web/dou/-/resolucao-normativa-rn-n-458-de-26-de-junho-de-2020-263971789
² RESOLUÇÃO NORMATIVA – RN Nº 453, DE 12 DE MARÇO DE 2020 – Art. 3º O Anexo II da RN nº 428, de 2017, passa a vigorar acrescido dos itens, SARS-CoV-2 (CORONAVÍRUS COVID-19) – PESQUISA POR RT-PCR cobertura obrigatória quando o paciente se enquadrar na definição de caso suspeito ou provável de doença pelo Coronavírus 2019 (COVID-19) definido pelo Ministério da Saúde, conforme Anexo II desta Resolução.
³ Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor;
4 http://www.andradegc.com.br/Artigos.html.185
5 http://www.stj.jus.br/sites/portalp/Paginas/Comunicacao/Noticias/Para-Quarta-Turma–lista-de-procedimentos-obrigatorios-da-ANS-nao-e-apenas-exemplificativa.aspx
6 https://valor.globo.com/empresas/noticia/2020/01/06/numero-de-usuarios-de-planos-de-saude-fica-estavel-em-novembro-aponta-ans.ghtml
7 http://coronavirus.butantan.gov.br/ultimas-noticias/o-que-e-imunidade-de-rebanho
Fonte: Andrade GC
