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Planos de Saúde – Limitação ao Reembolso na Visão da Legislação e do STJ | Andrade GC

Por Carlos Murilo Laredo Souza

O mercado de planos de saúde é regulado de maneira bastante extensa pela legislação infraconstitucional, Lei 9.656/98, e pelas resoluções normativas que são prolatadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, ANS.

Todavia, é relevante que a temática da saúde suplementar é bastante demanda perante o Poder Judiciário, gerando alto grau de envolvimento da Justiça com vários detalhes da dinâmica de contratação, utilização e rescisão de planos de saúde.

Recentemente, algumas decisões relevantes foram prolatadas pelo Superior Tribunal de Justiça e devem ser de conhecimento da coletividade empresarial. Nesse primeiro artigo falaremos sobre o direito a reembolso por procedimento eletivo realizado fora da rede de atendimento.

No EARESP 1.459.849/ES, foi decidido pela Segunda Sessão do STJ que os planos de saúde são dispensados de reembolsar despesas médicas fora de rede credenciada se procedimento não era urgente.

No caso prático, não houve demonstração pelo paciente de qualquer situação de urgência que justificasse o uso de profissional externo à rede para realização de procedimento. Houve ainda confirmação de que na rede de atendimento do plano havia profissional devidamente qualificado.

A previsão legal aponta para a necessidade de comprovação de urgência ou emergência e a impossibilidade de utilização dos serviços médicos contratados. Em tais condições, deve o plano de saúde ser responsável pelo reembolso, tendo por mínimo o próprio valor que pagaria para seus profissionais, inteligência do art. 12, VI, da Lei 9.656/98.

Perceba-se que a decisão tem por fundamento a salvaguarda à boa-fé contratual. Ao firmar a compra de produto com rede de atendimento pré-definida, não pode o paciente usufruir de serviços não constantes originalmente, sob pena de prejudicar a logística e os custos da empresa de saúde.

Ao referendar o tema, o STJ mantém a coerência de seu posicionamento preocupado entre o equilíbrio das decisões pessoais de cada paciente e a repercussão econômica disso na prestadora de serviços que muitas vezes é penalizada pela escolha de seu contratado. Falamos um pouco mais sobre a temática no seguinte artigo “O mercado de Saúde Suplementar e a análise econômica do direito“.

Em termos práticos, o próprio texto do art. 12, VI da Lei dos Planos de Saúde é claro em afirmar que caberá reembolso em situações de urgência e emergência, bem como quando a rede de atendimento contratada não possuir profissional apto a realizar demanda prevista no rol da Agência Reguladora. Tal previsão é delineada com maiores detalhes na Resolução Normativa 295 da ANS.

Nesses casos, o paciente tem direito ao reembolso pertinente ao gasto, nos termos previstos contratualmente. Orienta-se sempre buscar antecipadamente o plano contratado para verificação de orientações internas. Caso não haja previsão contratual, o reembolso deve ser integral, nos termos do art. 9º da RN/295.

Diante do quadro exposto, fica claro que é obrigação do consumidor em condições eletivas buscar a realização de seu procedimento por meio da rede assistencial oferecida pela operadora contratada, sob pena de ter de arcar com esse valor ao final, sem direito ao reembolso contratualmente previsto.

Fonte: Andrade GC Advogados